ACIDENTE PESSOAL: evento ocorrido em data específica, provocado por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases;

ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar, Agência Governamental que regula a atividade dos planos de saúde;

ANVISA : Agência Nacional de Vigilância Sanitária;

ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área de atuação do PLANO, definida em Regulamento, dentro da qual o Beneficiário poderá utilizar os serviços cobertos;

AUDITORIA MÉDICA/ODONTOLÓGICA: Equipe médica, odontológica ou, ainda, de enfermagem cujo objetivo é avaliar previamente a pertinência técnica dos procedimentos solicitados e auditar posteriormente prontuários e contas, bem como realizar perícias em beneficiários, cada um segundo sua formação e capacitação técnica;

AUTOGESTÃO: Entidade que opera serviços de assistência à saúde ou empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos de uma ou mais empresas, associados integrantes de determinada categoria profissional, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos;

AUTORIZAÇÃO: Documento (físico ou eletrônico) que habilita o beneficiário a utilizar determinado serviço do plano, bem como habilita o prestador de serviço a cobrar posteriormente por sua realização;

BENEFICIÁRIO (genérico): Indivíduo que possui um plano de saúde vinculado a uma operadora;

BENEFICIÁRIO DEPENDENTE: Beneficiário vinculado ao titular por grau de parentesco legalmente definido (parentesco que pode ser consanguíneo ou por afinidade);

BENEFICIÁRIO TITULAR: Beneficiário vinculado à patrocinadora que, em razão de seu vínculo, pode adquirir um plano junto à operadora de autogestão;

CARÊNCIAS: Prazo em que o beneficiário permanece no plano sem direito a utilizar determinados procedimentos (previamente conhecidos);

CBHPM: Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos é a “tabela” consagrada pela Associação Médica Brasileira, na qual estão descritos todos os procedimentos médicos reconhecidos pelos conselhos das especialidades e aceitos no país;

CID: Classificação Internacional de Doenças;

COBERTURAS: Atendimentos que o plano oferece a determinado beneficiário/grupo;

COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL: alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento;

CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU: órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar, definidas no art. 35-A da Lei nº 9.656/98;

COPARTICIPAÇÃO: é o valor efetivamente pago pelo beneficiário (pode ser estipulado em termos fixos ou em percentuais), referente à utilização de determinados serviços cobertos pelo plano;

CREDENCIADO: Prestador de serviço contratado para entregar a atividade fim dos serviços da operadora, ou seja, atendimentos médicos e odontológicos (ex.: hospital, consultório, laboratório etc.);

DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO: Conjunto de critérios, clínicos ou não, que condicionam a obrigatoriedade de cobertura de determinados procedimentos ou eventos em saúde estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que tem por finalidade estabelecer a melhor indicação para a execução do procedimento ou evento em saúde;

HOSPITAL-DIA: Atendimento hospitalar que não requeira pernoite em leito hospitalar, não correspondendo, portanto, a uma diária convencional;

MAT/MED: Materiais e Medicamentos;

OPERADORA: Empresa/instituição que atua no segmento de saúde suplementar (ex. ELOSAÚDE);

OPME: Órtese, Prótese e Material Especial;

PATROCINADORA: Empresa que estabelece convênio de patrocínio junto à entidade de autogestão ou empresa que se responsabilize pela gestão do plano privado de assistência à saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos beneficiários legalmente vinculáveis (empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos);

PERÍCIA ODONTOLÓGICA: Avaliação presencial ou documental, realizada por profissional da área, cujos objetivos são avaliar a qualidade dos atendimentos odontológicos realizados ou, ainda, a pertinência de atendimentos indicados e que ainda não tenham sido realizados;

REGULAMENTO DO PLANO: Documento no qual estão descritos direitos e obrigações de beneficiários e operadoras, bem como informações e orientações sobre padrões e processos relacionados ao plano de saúde.

RN, IN, RDC E SÚMULA: Resolução Normativa, Instrução Normativa, Resolução de Diretoria Colegiada e Súmula Normativa. São documentos publicados pela ANS para regular as atividades do segmento saúde suplementar;

ROL DE PROCEDIMENTOS: Lista de procedimentos médico-odontológicos, publicada pela ANS e atualizada periodicamente. Caracterizam a exigência legal mínima em termos de cobertura para os planos;

SADT: Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia;

SAÚDE SUPLEMENTAR: Segmento da saúde no qual estão inseridos os planos de saúde e todas as atividades da cadeia que envolve sua operação, sob regulação do Poder Público.